СОГЛАСИЕ
родителя или законного представителя ребенка на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся ____________________________________________________________________________________
                                                                                                                                                                              (Ф.И.О. полностью)
зарегистрированный по адресу: _____________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________________________________________
проживающий по адресу: ___________________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность ________________________________ серия __________ номер __________________
выдан ___________________________________________________________________________________________________
                                                                                                                                                          (дата и название выдавшего органа)
являясь _________________________________________________________________________________________________
                                                                            (указать законное основание для представительства интересов ребенка: отцом, матерью, опекуном, попечителем, иные основания).
________________________________________________________________________________________________________
                                                                                                                           (Ф.И.О. ребенка полностью)
зарегистрированного(ой) по адресу: __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
проживающего(ой) по адресу: _______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность ________________________________ серия __________ номер __________________
выдан ___________________________________________________________________________________________________
                                                                                                                                                          (дата и название выдавшего органа)
своей волей и в своем интересе подтверждаю свое согласие на обработку ГАУЗ «РЦМП», расположенному по адресу: Российская Федерация, Республика Татарстан, г.Казань, ул.С.Садыковой, 16, моих персональных данных персональных данных ребёнка.
Цель обработки персональных данных: в соответствии с требованиями ст.ст.23,24 Конституции РФ, статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 г. №152-ФЗ «О персональных данных», в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг, оформления договорных отношений с пациентом при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну в соответствии с законодательством Российской Федерации в области персональных данных.
Законодательство Российской Федерации в области персональных данных основывается на Конституции Российской Федерации и международных договорах Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных» и других определяющих случаи и особенности обработки персональных данных Федеральных законов.
Перечень персональных данных, на обработку которых дано настоящее согласие:
- фамилия, имя, отчество;
- паспортные данные;
- дата и место рождения;
- пол;
- адрес места жительства (по паспорту, фактический);
- контактный номер телефона;
- социальное положение;
- место работы (учебы);
- должность (профессия);
- сведения о состоянии здоровья (в т.ч. группа здоровья, группа инвалидности и степень ограничения к трудовой деятельности, состояние диспансерного учета, зарегистрированные диагнозы);
- сведения об оказанных медицинских услугах (в т.ч. о проведенных лабораторных анализах и исследованиях и их результатах, выполненных оперативных вмешательствах);
- сведения о праве на льготу и льготное лекарственное обеспечение;
- сведения, содержащиеся в свидетельстве о рождении;
- сведения, содержащиеся в полисе медицинского страхования;
- сведения, содержащиеся в страховом свидетельстве государственного пенсионного страхования (СНИЛС).
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: обработка персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Если распространение (в том числе передача) информации о персональных данных производится в непредусмотренных Федеральным законодательством случаях обязательного предоставления субъектом персональных данных своих персональных данных, оператор обязан запросить письменное согласие пациента в каждом отдельном случае. 
Способы обработки персональных данных: на бумажных носителях; в информационных системах персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом; при участии и при непосредственном участии человека.
Срок, в течение которого действует согласие: до достижения цели обработки персональных данных моего ребенка или до момента утраты необходимости в их достижении, если иное не предусмотрено Федеральным законодательством.
Настоящее согласие может быть отозвано мной путем подачи в ГАУЗ «РЦМП» письменного заявления об отзыве согласия.

Подтверждаю, что я ознакомлен с Положением о защите персональных данных пациентов ГАУЗ «РЦМП», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

«___» ________ 20__ г.        ______________________      ________________________
                                                                                                                               (подпись)                                                                                (расшифровка подписи)